Может болеть спина при стоме

Ранние осложнения

КРОВОТЕЧЕНИЕ
Бывает незначительное выделение крови из краев пересеченной и подшитой к коже толстой кишки. Оно обычно останавливается самопроизвольно или требует прижатия грузом или пузырем со льдом.
Более массивным может быть кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры. В редких случаях требуется повторное лигирование или прошивание сосудов.
Особо стоят кровотечения из выведенной кишки у больных с нарушением свертывающей системы крови (гемофилия, геморрагические диатезы, передозировка салицилатов или глюкокортикоидов). В этих случаях кроме местного применения гемостатиков, требуется применение  всего комплекса  гемостатической терапии:  введение этамзилата, викасола, хлористого кальция, переливание плазмы и других препаратов крови.ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Это грозное осложнение обычно следует после ущемления петель тонкой кишки между выведенной ободочной кишкой и боковой стенкой брюшной полости. Причиной такого процесса может быть недостаточно тщательное подшивание кишки и оставление незашитой боковой щели. Хирург должен ушить боковой канал, либо вывести кишку внебрюшинно. Появление на 3-5 дни нарастающих болей, вздутия живота и рвот должно настораживать персонал и требовать срочных диагностических и  лечебных мероприятий, вплоть до релапаротомии.НЕКРОЗ ВЫВЕДЕННОЙ КИШКИ
Это одно из самых неприятных осложнений, в основе которого лежит ряд причин:
– Выведение кишки с плохим кровоснабжением, без наличия хорошо пульсирующих брыжеечных сосудов.
– Выведение кишки с натяжением её брыжейки.
– Сдавление кишки в слишком узком раневом канале.
– Перекручивание кишки и брыжейки вокруг своей оси.
– Тромбоз сосудов брыжейки.

Некроз может затрагивать самый конец кишки, но бывает и глубоким.
При развитии этого осложнения слизистая выведенной кишки становится тускло-бордовой, а потом и вовсе черной. Если некроз краевой, то конец жизнеспособной толстой кишки находится на несколько см ниже краев раны, и это ведет к последующему рубцеванию и стенозированию. Если же омертвела вся выведенная кишка, то это грозит развитием перитонита и требует срочного наложения трансверзостомы и резекции омертвевшего сегмента кишки.

ЭВЕНТЕРАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ РЯДОМ С КОЛОСТОМОЙ
Это осложнение бывает довольно редко. Тонкая кишка выпадает рядом с выведенной толстой при выведении толстой кишки через слишком широкий канал при  некачественном ушивании места вхождения кишки в брюшную стенку.

Предрасполагающими моментами служат:
– послеоперационный парез кишечника,
– перитонит,
– кашель,
– истощенное состояние больных со сниженными регенеративными способностями тканей.

РЕКТАЦИЯ КОЛОСТОМЫ
Ретракция (сокращение) выведенной кишки бывает при её натяжении. Тянуть кишку нельзя! Она должна лежать в раневом канале свободно.
Если речь идет о петлевой колостоме, то не следует преждевременно удалять распорку, проведенную через брыжейку во время операции. Эту манипуляцию выполняют через неделю, когда петля кишки уже прочно фиксирована в ране.
Ретракция колостомы может появитсья как вскоре после оперативного вмешательства, так и в более позднем периоде (см. поздние осложнения)ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ ГЕМАТОМЫ И АБСЦЕССЫ
Параколостомические абсцессы достаточно часто являются следствием появления параколостомической гематомы с её последующим нагноением. Далее цепочка осложнений неизбежно приведет к формированию свищей, стенозов, грыж и пр.
Причиной гематом служит недостаточно тщательный гемостаз в сочетании со слишком широким раневым каналом вокруг выведенной кишки.
Если кровотечение остановлено, а кишка полностью заполняет канал в брюшной стенке, то гематомы не будет.
Для профилактики инфицирования раны желательно еще в брюшной полости пересечь ободочную кишку аппаратом УО или НЖКА, обработать линию среза  йодом и надеть на выводимый конец кишки презерватив. Для подавления патогенной микрофлоры во время операций на толстой кишке интраоперационно внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и метронидазол.).

Поздние осложнения

Из предшествующей информации следует, что обычно поздние осложнения со стороны колостомы являются прямым следствием предшествующих ранних осложнений. Поэтому профилактика ранних осложнений – это и профилактика поздних.РУБЦОВОЕ СУЖЕНИЕ – СТЕНОЗ ИЛИ СТРИКТУРА КОЛОСТОМЫ
Это наиболее частое осложнение со стороны колостомы. Сужение может быть в конечном отделе кишки на уровне кожи, но может находиться и на глубине – на уровне рассеченного апоневроза. Подавляющее число стриктур подлежит пальцевому бужированию, но встречаются и резкие сужения колостомы, требующие реконструктивной операции.

Следует выделить основные причины возникновения стриктур колостом:
1. Конечный отдел ободочной кишки выводится с натяжением, что приводит к его ретракции в раневой канал, рубцеванию краев кожной раны и возникновению стриктуры на уровне кожи.
2. Выводимый участок толстой кишки имеет плохое кровоснабжение, что ведёт к его некрозу и также к рубцеванию краев кожной раны. При этом отсутствует манжетка из вывернутой слизистой кишки.
3. Создаётся слишком узкое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, и возникает сдавление кишки и стриктура на глубине. При этом на уровне ;кожи имеется с виду вполне нормальная колостома. Попытки бужировать отверстие бывает неудачным, или же неопытные пациенты бужируют короткий участок над стенозом.
4. Формируется слишком широкий канал вокруг кишки в сочетании с недостаточным гемостазом. Как уже было сказано выше, это ведет к образованию гематом и абсцессов с дальнейшим рубцеванием.
5. Производится фиксация стенки выведенной кишки в глубине раневого канала циркулярными швами из нерассасывающихся шовных материалов (шелк, капрон, лавсан) к краям апоневроза. Это ведет к возникновению кольца из гранулем с последующим тяжелым рубцовым стенозом на глубине. К сожалению, ни хирурги стационара, ни стоматерапевт в поликлинике эти швы снять не могут.
6. Скручивание выводимого сегмента кишки по оси. Если этот дефект техники не проявится в первые дни после операции кишечной непроходимостью, то в дальнейшем могут наступить нарушения пассажа кала.
7. Неправильный выбор места наложения колостомы – около пупка или рядом с гребнем подвздошной кости. Выведенная кишка может быть деформирована плотными тканями в этих зонах.
8. Оставление скобок аппаратов УО или НЖКА на конце кишки.
9. Колостома сдавливается неудаленной и растущей опухолью, если выводится сегмент кишки сразу над опухолью, а также возможно сдавление колостомы рецидивами РТК и метастазами ранее удаленной опухоли. В подобных случаях (например, если поражена сигмовидная кишка), целесообразно наложить свищ на поперечную ободочную кишку.

Особенно много неприятностей доставляет и больным, и стоматерапевтам пришивание стенки кишки в глубине раны к апоневрозу нерассасывающимися нитями. В плановой хирургии мы рекомендуем отказаться от этой методики. Если кишка выведена без натяжения, то достаточно её фиксировать со стороны брюшной полости к брюшине (можно использовать и жировые подвески), и пришить края кишки к коже кетгутовыми швами. В случае экстренной операции на фоне кишечной непроходимости допустимо выводить кишку с избытком в виде “хоботка”, но в дальнейшем надо планировать коррекцию стомы.

ВЫПАДЕНИЕ КИШКИ (ЭВАГИНАЦИЯ, ПРОЛАПС)
Это осложнение встречается при трех типах стом: колостоме, илеостоме и уростоме. Выпадение кишки связано с оставлением в брюшной полости большого престомального участка толстой кишки. Кишка весьма подвижна и может “выворачиваться наизнанку” через отверстие колостомы.

Предрасполагают этому процессу следующие причины:
– повышенное внутрибрюшное давление. Одной из ошибок является ношение бандажей с эластическими тканями, сдавливающими брюшную полость;
– частые вздутия кишечника, употребление грубой пищи, усиливающей перистальтику (горох, соления и пр.);
– раннее и постоянное ношение калоприемников. Особенно вредны так называемые “постоянные” калолприемники типа толстостенных резиновых мешков на ремнях.Они просто всасывают в свою емкость кишку, провоцируя её выпадение. Выпадает чаще всего приводящее колено двуствольной колостомы.
При небольших выпадениях возможны консервативные меры: ношение матерчатого пояса с ватно-марлевой подушечкой (пелот), придавливающей поверхность колостомы.
При больших выпадения кишки с её ущемлениями в отверстии стомы, показано оперативное лечение- иссечение тканей вокруг стомы, выведение кишки и её фиксация.

ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ ГРЫЖИ
Довольно частое осложнение, при котором рядом с колостомой под кожу выпячиваются внутренности.

Причины этого следующие:
– Создается слишком широкий канал в мышечно-апоневротическом слое, и рядом с выведенной толстой кишкой остается пространство.
– Наступает атрофия мышц брюшной стенки вследствие пересечения нервов и травмы тканей.
– Имеет место параколостомическое нагноение, о котором мы сообщали в разделе “ранние осложнения”.

При небольших параколостомических грыжах у пожилых людей при нормальной функции колостомы вполне достаточно консервативных мер: ношение бандажей из плотной хлопчатобумажной ткани (типа вафельных полотенец). При больших грыжах сочетающихся с нарушением опорожнения кишечника проводится оперативное лечение – пластика апоневроза или его укрепление специальными синтетическими сетками(рис).
Возможны и более обширные вмешательства с перемещением колостомы на другой участок брюшной стенки.

ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ СВИЩИ И АБСЦЕССЫ
Эти осложнения связаны с инфицированием параколостомического пространства и, что особенно важно, пришиванием стенки кишки в глубине раневого канала сквозными швами из нерассасывающихся нитей к апоневрозу. Из-за этого возникают множественные микроабсцессы и свищи, которые, длительно существуя, приводят позже и к стриктурам. Лечение этого осложнения сложно, и лучше его избегать, применяя правильную методику создания колостомы.ПЕРФОРАЦИЯ КИШКИ ВБЛИЗИ КОЛОСТОМЫ
Это очень грозное осложнение, могущее привести к развитию разлитого калового перитонита и гибели больного. Причиной этого осложнения обычно служит попытка постановки очистительной клизмы с твердым наконечником. Этого делать нельзя. Клизму можно делать только через резиновый зонд или, что грамотнее, через специальное устройство с воронкой.

Порядок вывода комментариев: