Этиология болей в спине
Боль с легкостью берет человека в свое подчинение. Больной будет постоянно думать о ней, бояться ее и бесконечно пытаться от нее избавиться. Но все его попытки будут тщетны. Для эффективного лечения боли больному следует действовать сообща с врачом — вначале врачом общей практики, а далее с неврологом, нейрохирургом или ревматологом. Только они знают все послежние достижения в области борьбы с болью. Вот и 26-27 сентября они собрались в зале НКЦ «Казань» для продолжения изучения боли, методов ее диагностики и терапии.
Основные причины боли раскрыл д.м.н., проф., зав. Лабораторией патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН Кукушкин М.Л. в докладе «Патофизиологические аспекты болей в спине». Боли делятся на скелетно-мышечные, радикулярные боли и отраженные. Причины же формирования боли заключаются в дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника; переломах позвонков, инфекционных заболеваниях, онкологических процессах; отраженных болях, возникающих в области сердца, легких. Было сказано, что любой болевой синдром при адекватном использовании анестетиков блокируется.
Нарушение НТК в системе мотонейрон-мышечных волокон играет ведущую роль в формировании боли. Это было доказано исследованием, проведенным д.м.н., проф., зав.кафедрой вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА, главным врачом РКБ восстановительного лечения МЗ РТ, главным внештатным специалист-экспертом по восстановительной медицине и курортологии МЗ РТ Хабировым Ф.А., который и представил результаты исследования докладе «Нейротрофический контроль и его роль в происхождении болевых синдромов». Этот факт открывает новые терапевтические подходы.
В продолжении докладов д.м.н., кафедра нервных болезней ММА им.Сеченова Алексеев В.В. в докладе «Клинические аспекты дифференциальной диагностики болей в спине» привел факторы, предрасполагающие к патологическим изменениям: ассиметрия длины ног, полуоси таза; сакролизация, люмболизация, мортоновская стопа. Именно на них необходимо обратить внимание специалисту при диагностике. Важно также в практике клинициста проводить и экспертную оценку болевого синдрома. Основными методами диагностики являются ВАШ, психологическое анкетирование, нейроортопедическая диагностика, консультация специалистов.
Как показали исследования, проведенные д.м.н., заместителем начальника управления здравоохранения Новосибирской области, директором Сибирского общественного межрегионального противоболевого центра Павленко С.С., болями в спине в большей степень страдает сельское население, нежели городское (доклад «Эпидемиология и современные подходы к организации медицинской помощи при болях в нижней части спины»). Основными факторами возникновения боли являются социально-демографические (возраст, пол, образование), клинические (анамнез, рост, вес), профессионально-трудовые (ощущение неудовлетворенности своей работой, производственные травмы), психологические (склонность к соматизации), поведенческие (курение, физическая активность) и другие. Наиболее высокий риск отмечается у людей в возрасте 25-55 лет с низким образованием и снижается к 50 годам. Позитивные ассоциации вызывают и заболевания суставов, психические расстройства, ожирение у молодых женщин. Не менее значительным фактором риска является и беременность, роды, менопауза, родительство (было доказано, что наличие в семье более 4 детей тоже является ФР). Столь большое наличие факторов риска предполагает и различные подходы к диагностике и лечению. Основная концепция организации медицинской помощи заключается в современной медицинской технологии: лучевая диагностика, развитие хирургических методов лечения, фармакотерапия. Главное же — сделать пациента союзником в борьбе с болью: по биопсихологической концепции лечение больного проходит значительно эффективнее по сравнению с биомедицинской. В докладе также были приведены интересные наблюдения. Как оказалось, методы физиотерапии малоэффективны за исключением гимнастики, а раннее возвращение к труду предупреждает заболевание.. В ходе многочисленных эпидемиологических исследованиях специалистам пришлось столкнуться с многочисленными проблемами. Например, неопределенность диагностической терминологии, расхождения между «истинной» и «регистрируемой» заболеваемостью, значительное расхождение в уровне распространенности в зависимости от выбранных критериев и многие другие.
Диагностика боли в спине: медикаментозные и немедикаментозные методы терапии боли в спине.
Как известно, картина заболевания состоит из двух составляющих — соматической и психической. Большинство врачей достаточно хорошо владеет первой составляющей, но вторая, к сожалению, чаще всего выпадает из поля зрения. На психологический аспекты боли обратила внимание асс.кафедры нервных болезней ММА.им. Сеченова Подчуфарова Е.В. в сообщении «Роль психологических факторов в формировании хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации». Активное изучение этой проблема началось не так давно — после 1970-х годов. В ходе различных исследований и наблюдений стало ясным, что люди сами формируют боль. Сегодня боль получила свое широкое распространение в такой области, как спина. На сегодня это одна из самых распространенных локализаций хронического болевого синдрома. Боль, возникнув однажды, остается с человеком навсегда, в случае если ты — мужчина с личностной тревогой, имеешь большое количество детей, депрессию (именно она влияет на интенсивность боли), неудовлетворенность работой. То есть основной состав хронической боли, помимо повреждения ткани и ощущения боли, это и болевое поведение, страдания, эмоции, мысли. Вот к примеру, наиболее распространенные негативные убеждения: «Боль в спине — признак серьезного заболевания», «Боль в спине никогда не закончится», «Заболевание будет прогрессировать и приведет к инвалидности». Основными подходами к организации помощи пациенту должны заключаться в коррекции периферических источников боли, воздействии на мотивационно-аффектную сферу и регуляции поведения. Как бы грустно это ни звучало, но именно мысли плохоподдаются коррекции.
В продолжении темы выступила д.м.н., проф., зав. курсом психосоматической медицины и психотерапии санкт-Петербургского ГМУ Ванчакова Н.П. с докладом «Клиническая концепция болей в спине». Боль, как утверждает Ванчакова Н.П., это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, ассоциируемое с потенциальным или актуальным повреждением ткани. Таким образом, боль — это феномен, связанный с психологией. Больной обращается к врачу вследствие негативного тона эмоционального состояния: человек уже просто вынужден искать медицинскую помощь. Было замечено, что жалобы на боль чаще имеют лица, пережившие больше жизненных стрессов. Взаимоотношения на работе, обусловленные уровнем квалификации и рабочих, типом работы, определяет частоту жалоб на боли в спине и поиск медицинской помощи. Изменчивость боли связывают с параметрами личности, стилями coping поведения, уровнями тревоги, выраженностью ожидания. К сожалению, недостаток знаний о психосоциальных факторах развития и хронизации боли осложняет задачу специалистов восстановить прежнее качество жизни. Поэтому в настоящее время активно разрабатываются прежде всего психологические подходы к лечению, так как само восприятие боли оказывает сильное влияние на ее клинику.
результат терапии остается неудовлетворительным еще и потому, что в 85% не удается установить точную причину хронизации болей в спине. Исходя из этого, можно твердо говорить, что эффективным лечение будет лишь тогда, когда будет дифференцированный подход (д.м.н., проф., кафедра нервных болезней ФППО ММА им. Сеченова Данилов А.Б. «Нейропатический компонент болей в спине: возможности терапии»). Например, боль, вызванная наличием грыжи диска, сочетает в себе нейропатический и ноцицептивный компоненты, что говорит о необходимости назначения такой терапии, где будет купироваться как тот, так и другой компонент.
Наиболее эффективна — Правильноподобранная комплексная терапия . Она всегда будет иметь самые высокие оценки в эффективности лечения. Во-первых, она купирует болевой синдром, сокращает сроки реабилитации, обострения болей, не сопровождается какими-либо осложнениями. (д.м.н., кафедра нервных болезней ММА им. Сеченова Алексеев В.В. «Ранние и отдаленные результаты лечения болей в спине»).
Активное участие в конференции приняли и д.м.н., проф., зав.кафедрой неврологии КГМУ Богданов Э.И., и д.м.н.. проф., зав.кафедрой неврологии и рефлексотерапии КГМА Иваничева Г.А. и многие другие ведущие специалисты не только нашей столицы.
Как говорят некоторые, рабочей конференция считается лишь тогда, когда возникают дискуссии. Что ж?! Данная конференция определенно имела успех…
Регина Васильева
Источник
Елена Гайворонская, 30 июля 2019
В российской неврологии боль в спине часто объясняют протрузией или грыжей. Но весь мир думает по-другому, а я стараюсь донести до вас современные мировые взгляды простым языком.
P.S.: Лечение разберем в отдельной статье.
Физиология
В нашем теле с годами происходят изменения. Кожа малыша нежная, упругая. В 30 лет, как бы мы ни прибегали к косметическим процедурам, она уже не такая. А представьте моряка, который всю жизнь провел в плаваниях: его кожа грубая и морщинистая.
То же самое происходит с нашим позвоночником. В большинстве случаев протрузии и грыжи — естественные возрастные изменения. Если в вашей жизни много провоцирующих факторов, например, ношение тяжелых грузов, то вероятность заполучить большую грыжу увеличивается.
Многочисленными исследованиями установлено, что протрузии дисков встречаются у здоровых людей: в 20 лет — до 40% обследованных (напомню, это пациенты без боли в спине), в 70 лет — до 90%. Кроме того, выраженность изменений на МРТ не связана со степенью болевого синдрома: при большой грыже боли может не быть совсем, а при маленьких протрузиях у пациента может быть сильная боль (потому что причина не в протрузиях, а в другом).
Неужели грыжа никогда не вызывает боль?
Конечно, вызывает! Примерно в 1-4% от всех случаев боли в спине.
Как это распознать?
Грыжа приводит не только к боли, но и к другим расстройствам: нарушению чувствительности, изменению рефлексов, иногда снижению мышечной силы. Все это грамотный врач определяет в ходе неврологического осмотра. Если сила мышц достаточная, рефлексы при постукивании молоточком симметричные, не ослабленные, чувствительных нарушений нет, то крайне маловероятно, что боль в спине обусловлена грыжей.
Кроме того, сдавливая спинномозговой корешок на определенном уровне (если Вы почитаете результаты МРТ, увидите, что описаны протрузии и грыжи на уровне, например C3-C5 или L5-S1), грыжа вызывает не просто снижение чувствительности где попало, а в определенных сегментах, и строго определенные изменения рефлексов. Невролог соотносит уровень поражения с данными МРТ.
Но почему же болит спина, если грыжи/протрузии не виноваты?
Все причины боли в спине можно разделить на 3 группы: неспецифические, специфические и корешковые.
Неспецифические
Неспецифические — до 85%, обусловлены мышцами, связками, сухожилиями, мелкими суставами.
Как распознать?
При неврологическом осмотре нет никаких настораживающих симптомов и признаков поражения нервных корешков, боль усиливаются при движении, уменьшаются в покое, чаще всего связана с неправильным двигательным стереотипом.
Острая боль возникает после неудачного поворота, наклона, вынужденной позы, например, сон в неудобном положении — и наутро невозможно повернуть шею. Хроническая боль часто обусловлена тем, что человек дает слишком большую нагрузку на одни группы мышц и совсем не нагружает другие.
Длительная работа в сидячем положении, ношение ребенка на одном боку — это неверные двигательные стереотипы. Можно бесконечно пить таблетки, но пока вы не поменяете свою двигательную активность, высока вероятность, что боль вернётся. Конечно, активность должна быть с умом.
Дополнительная диагностика
ни рентген, ни МРТ не нужны, только осмотр врача. Почему? Там либо ничего не обнаружат, либо найдут протрузии/грыжи, не имеющие отношения к делу.
Специфические
Специфические — до 10%: перелом позвоночника, туберкулез, остеомиелит, абсцесс, стеноз позвоночного канала, новообразование, анкилозирующий спондилит и другие.
Как распознать?
Кроме боли в спине могут быть другие симптомы (повышение температуры, похудение) да и сама боль имеет необычные характеристики, например, не зависит от движения или усиливается в покое, ночью.
Дополнительная диагностика
Анализ крови, рентген, МРТ, ПЭТ-КТ — все зависит от предполагаемой причины.
Корешковые
Корешковые — до 4% (по некоторым данным до 10%), вызваны сдавлением нервного корешка вследствие грыжи.
Как распознать?
Уже писала выше.
Дополнительная диагностика
Может понадобиться МРТ позвоночника, но необходимость в каждом случае определяет врач.
Задача врача — определить, к какой из 3 групп причин относится боль, от этого будет зависеть дальнейшая тактика.
Когда боль в спине должна насторожить?
Существует система “красных флагов” ???? – симптомов, которые должны вызвать у врача диагностическую настороженность:
Жалобы ????
- возникновение боли с новыми, необычными характеристиками в возрасте менее 20 или более 55 лет;
- боль, не зависящая от движения, боль в покое;
- усиление боли в ночное время;
- нарастающий со временем характер боли;
- отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении;
- локализация боли в грудном отделе позвоночника или в грудной клетке;
- длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела.
Анамнез (история жизни и заболевания) ????
- перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
- наличие в анамнезе онкологических (злокачественных) заболеваний;
- персистирующая инфекция;
- остеопороз;
- длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
- применение антикоагулянтов;
- внутривенное употребление наркотических препаратов;
- иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция), прием иммуносупрессивных препаратов.
Осмотр ????
- наличие у пациента очаговой неврологической симптоматики (слабость конечностей, онемение, нарушение мочеиспускания и дефекации);
- болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника, усиление боли при натуживании;
- выраженная деформация позвоночника;
- пульсирующее образование в брюшной полости.
Лабораторная диагностика ????
- повышение СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия, коагулопатия, тромбоцитопения.
Лечение ????
- отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения пациента в течение 4-6 (!!!) недель.
Наличие этих симптомов (особенно совокупности) у пациента с болью в спине должно заставить врача получше подумать о причине боли и исключить серьезную патологию.
Нужно ли делать МРТ при боли в спине?
С проведением МРТ при боли в спине есть 2 крайности: делать ее всем подряд “на всякий случай” и не делать исследование тогда, когда оно действительно нужно. Разбираемся вместе с вами.
Если боль в нижней части спины возникла у пациента младше 50 лет, она не иррадиирует в ноги, не сопровождается лихорадкой и неврологический симптоматикой (слабость мышц, нарушение рефлексов и чувствительности, нарушение мочеиспускания и дефекации), в прошлом не было опухолей, то с вероятностью 99% боль носит неспецифический характер и связана с вовлечением мышц, связок, сухожилий, мелких суставов.
Чтобы приблизить эту вероятность к 100% мы оцениваем пациента в динамике и смотрим, уменьшается ли боль после лечения или нет. Если сделать такому пациенту МРТ позвоночника, никакой важной информации мы не получим.
Даже если будут найдены грыжи или протрузии, это ни на что не повлияет.
Во-первых, у пациента без неврологический симптоматики грыжи и протрузии являются случайной находкой и не связаны с болью в спине. Эта мысль так трудно приживается в умах пациентов и коллег, но тем не менее это так.
Во-вторых, находки на МРТ в виде немых, молчащих грыж и протрузий никак не повлияют на лечебную тактику.
Но как же не пропустить другую серьезную патологию? Для этого есть красные флаги ????, которые мы уже обсудили. Врач анализирует все эти настораживающие симптомы (в совокупности, а не по отдельности), после чего принимает решение о необходимости МРТ.
А теперь подробно о лечении.
Елена Гайворонская
Практикующий врач-невролог, ассистент кафедры неврологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко
Источник
Боль в пояснице на сегодняшний день является частой проблемой любого человека начиная с 20 лет. Черезмерные физические нагрузки, таскание непосильных тяжестей могут не только надорвать вашу спину, но и подарить вам грыжу или же другие серьезные заболевания. Боль может появиться из ниоткуда или же варьироваться от острой к тупой боли, а может вообще перейти в статус хронического “спутника” по жизни.
В этой статье мы рассмотрим некоторые возможные причины болей в пояснице и способы их лечения, а так же, когда стоит бить в колокол и обратится срочно к специалисту.
1. Растяжение.
Наиболее распространенными причинами растяжений являются падение, скручивание или травма сустава: разрыв связок, сухожилий или их растяжение вызывают боли в пояснице при движениях. Напряжение также может возникнуть внезапно, но со временем оно может развиться до тяжелой формы с последующими симптомами:
- боль
- припухлость
- кровоподтеки
- мышечные спазмы
- мышечная слабость
- ограниченное движение в поврежденной области
Лечить растяжение связок спины можно в домашних условиях с помощью отдыха, компрессов со льдом и безрецептурных противовоспалительных препаратов,например таких как ибупрофен. Осторожное выполнение упражнений с низкой нагрузкой, таких как ходьба, могут помочь предотвратить чрезмерное напряжение мышц спины.
2. Травмы
Разрыв дисков, грыжа или же переломы позвонков – все это последствия приходящие от сильных ударов по спине. Различные падения, дорожно-транспортные происшествия и любые другие подобные случаи. Боль обычно возникает сразу,так же в дуэте с симптомами, такие как покалывание и онемение с распространенем по ногам.
Касаемо лечения,тут конечно же все будет зависеть от типа тяжести травмы выявленные диагностикой.
Самолечение здесь категорически не приветствуется, врач назначит физиотерапию,препараты или же хирургическое лечение для дальнейшего скорого выздоровления.
3. Синдром конского хвоста
Синдром конского хвоста – это определенная группа симптомов, которая возникает при повреждении пучка из спинномозговых нервов,в радиусе конечного отдела спинного мозга на уровне первого поясничного позвонка.
Обычно это межпозвоночная грыжа, стеноз позвоночника, переломы или различные послеопреционные осложнения: инфекции и опухоли которые поражают позвоночник. Симптомы синдрома конского хвоста :
- сильная боль в пояснице
- проблемы с кишечником и мочевым пузырем
- онемение, слабость или потеря чувствительности в одной или обеих ногах
- трудности при ходьбе
Касаемо лечения, синдром конского хвоста является неотложной медицинской ситуацией, обычно сопровождается хирургическим вмешательством для снятия давления на нервы, что снижает риски развития паралича и недержания.
4. Инфекции
Возникновение спинальных инфекций происходит из окружающих тканей других частей тела. Бактерии, вирусы или грибки могут развиваться так же после травм и операций на позвоночнике, или же в последствии осложнений при диабете, онкологии и ВИЧ.
Некоторые примеры инфекций позвоночника включают остеомиелит позвоночника – инфекция позвоночных костей или же эпидуральный абсцесс позвоночника, который представляет собой инфекцию, которая развивается в защитных мембранах вокруг спинного мозга. Симптомы инфекции позвоночника могут включать в себя:
- сильная боль в спине
- отек, покраснение
- мышечные спазмы
- потеря чувствительности в ногах
- лихорадка и озноб
Лечение зависит от причины, но может включать прием антибиотиков или противогрибковых препаратов. Людям с тяжелыми инфекциями врач может порекомендовать операцию, чтобы снять нагрузку на позвоночник и осушить зараженный участок.
5. Дегенеративное изнашивание диска
Дегенеративное заболевание диска возникает при возрастном состоянии, когда диски между позвонками позвоночного столба начинают изнашиваться.
Эти диски действуют как защитные подушки, поэтому, когда они изнашиваются, позвонки начинают тереться друг о друга, что может вызвать боль в спине. В основном боль проявляется при изгибе, скручивании, подъеме и усиливается при ходьбе или движении.
Варианты лечения дегенеративного заболевания диска включают в себя: физическую и трудовую терапию, поддержание здорового веса, а так же прием рекомендуемых врачом обезболивающих препаратов. Если эти методы лечения не работают, врачом назначается хирургическое вмешательство.
6. Ишиас седалищного нерва
Ишиас вызывает острую боль в спине, которая распространяется через ягодицы вниз по ногам.
Причины сжатия седалищного нерва могут включать стеноз позвоночника, грыжу или разрыв диска. Дополнительные симптомы могут включать онемение, ощущение жжения и покалывания проходящих по ногам. Симптомы могут сильнее проявляться когда человек двигается, чихает или кашляет.
Чаще всего, лечить легкие симптомы в домашних условиях можно с помощью отдыха, льда и безрецептурных болеутоляющих средств. Для более серьезных симптомов врач может порекомендовать инъекции стероидов или хирургическое вмешательство.
7. Сколиоз
Сколиоз – это искривление позвоночника, которое может вызвать неровность роста плечей и бедер. Это заболевание обычно затрагивает детей в возрасте 11–12 лет, часто непосредственно перед тем, как у них наблюдается всплеск развития и роста тела. Однако сколиоз может спокойно развиться в любом возрасте.
Лечение зависит от степени кривизны и возраста человека. Для ребенка использование специального корсета может помочь предотвратить дальнейшее искривление позвоночника. У взрослых лечение может включать обезболивающие препараты и упражнения для улучшения гибкости и осанки. Врач может порекомендовать операцию детям или взрослым с тяжелым сколиозом. Обычный хирургический подход к сколиозу – это сращивание позвоночника, при котором хирург сливает два или более позвонков вместе, чтобы выпрямить позвоночник.
8. Стеноз позвоночного канала
Спинальный стеноз – это сужение позвоночного канала, которое может оказать давление на спинной мозг и нервные корешки. Это состояние чаще всего встречается у людей старше 50 лет:
- боль в пояснице
- ишиас
- онемение или слабость в одной или обеих ногах
- трудности при ходьбе
Лечение стеноза позвоночника в домашних условиях может включать безрецептурные болеутоляющие средства и упражнения для укрепления мышц спины и улучшения подвижности.
Для людей с более серьезными симптомами врач может порекомендовать инъекции стероидов, блокаторы нерва или хирургическое вмешательство.
Боль в пояснице иногда может быть симптомом состояний, которые не связаны непосредственно со спиной:
-брюшной аорты Аневризма
-эндометриоз
-фибромиалгии
-камни в почках
-беременность
Поясничная боль очень распространена, и не всегда есть очевидная причина, однако иногда может быть симптомом основного состояния проблемы с позвоночником. Регулярные физические упражнения, правильная осанка и поддержание здорового веса могут помочь снизить риск болей в пояснице.
Тем не менее, обращение к врачу должно быть сделано вовремя, при обнаружении недугов первой стадии на протяжении длительного времени в особенности, если боль в пояснице влияет на координацию или контроль мочевого пузыря или кишечника.
Источник