Может болеть спина при саркоидозе
Саркоидоз позвоночника встречается редко и может поражать клетки внутри спинного мозга (интрамедуллярно), толстую мембрану, покрывающую спинной мозг, или собственно позвонки. Последняя форма заболевания является наиболее редкой.
Саркоидоз позвоночника
Типичными симптомами саркоидоза позвоночника служат выраженные боли в спине, которые сопровождаются миелопатией – повреждением спинного мозга из-за сдавления. Зачастую заболевание расценивается как нейросаркоидоз.
Симптомами поражения позвоночника служат следующие признаки заболевания:
- Интенсивная боль по ходу позвоночного столба.
- Ограничение движений.
- Чувство онемения или «ползания мурашек и уколов булавкой» в конечностях. Иначе состояние зовется как «парестезии».
- Мышечная слабость в верхних и/или нижних конечностях.
- Боль в груди, напоминающая инфаркт миокарда. Симптом проявляется при поражении грудного отдела позвоночника.
- Головная боль и ограничение движений в шее.
Обратите внимание! Перечисленные симптомы могут напоминать банальный остеохондроз или грыжу позвоночника. При подозрении на саркоидоз позвоночника следует проконсультироваться со специалистом.
Диагностика может быть сложной, особенно если не задействованы никакие иные органы. При этом клинические и рентгенологические данные можно запросто спутать с другими неврологическими заболеваниями, влияющими на позвоночник, такими как инфекционные заболевания или опухоли.
Клинический пример заболевания
Саркоидоз — это заболевание, характеризующееся чрезмерно реактивной иммунной реакцией, приводящей к образованию небольших скоплений воспалительных клеток, называемых гранулемами. Со временем эти скопления могут стать кальцинированными и нанести непоправимый вред здоровью человека. Саркоидоз может поражать практически любой орган, но заболеванию наиболее подвержены легкие, лимфатические узлы, глаза и кожа.
В исследовании описана история болезни женщины, у которой наступила полная ремиссия после хирургического удаления очага поражения с последующим лечением кортикостероидами. Случай был опубликован в журнале Acta Neurologica Belgica в отчете «Редкий случай эпидурального саркоидоза позвоночника: история болезни и обзор литературы».
Основываясь на этом отчете, исследователи рекомендуют лечить случаи саркоидоза позвоночника с помощью хирургического вмешательства, за которым следуют магнитно-резонансная томография (МРТ) спинного мозга и компьютерная томография (КТ) всего тела, чтобы увидеть, поражены ли другие части тела. После обследования рационально применение гормональной терапии.
Непосредственное наблюдение за пациенткой
Исследователи из римского университета Сапиенца описали редкий случай нейросаркоидоза, поражающего позвоночник.
Для справки. Нейросаркоидоз встречается примерно в 5–15% случаев и представляет собой скопление гранулем в нервной системе.
В докладе описывается случай 45-летней женщины, которая была госпитализирована по причине выраженной боли в спине, сопровождавшейся неврологическими симптомами: отсутствием коленных и голеностопных рефлексов, а также парестезиями (ощущениями уколов «булавками и иглами»).
Томография (МРТ) выявила поражение у нижнего конца спинного мозга («медуллярный конус»), что свидетельствует о воспалительном поражении. При этом анализы крови и рентген грудной клетки вписывались в пределы нормы.
Было проведено оперативное лечение саркоидоза вкупе с декомпрессивной ламинэктомией для снятия сдавления нервных волокон. Компьютерная томография, выполненная спустя 2 дня, не выявила каких-либо патологических признаков заболеваний.
Дальнейшая медикаментозная терапия
После операции симптомы пациентки постепенно утихали. Микроскопическое исследование удаленного участка повреждения выявило фиброзно-коллагеновую ткань, «унизанную» гранулемами. Диагноз «саркоидоз» был подтвержден.
Для достижения быстрого контроля над заболеванием пациентке назначали кортикостероиды: сначала высокие дозы метилпреднизолона в течение трех дней, а затем – преднизолон.
Женщина хорошо отреагировала на проведенное лечение – побочных явлений замечено не было. Дополнительная терапия иммунодепрессантами не потребовалась. Спустя 6 месяцев от проведенной операции компьютерная томография показала полную ремиссию заболевания.
Вместо заключения
Помимо данной истории заболевания, были описаны лишь 5 случаев эпидурального саркоидоза позвоночника, протекающего изолированно без повреждения других органов. Как и в изложенном исследовании, пациенты жаловались на боль в спине и имели признаки миелопатии. Ремиссия заболевания была так же достигнута после оперативного лечения и терапии преднизолоном.
Таким образом, по словам команды исследователей, описанная форма саркоидоза позвоночника, по-видимому, лучше реагирует на стероидные препараты, чем другие варианты заболевания.
В целом, исследование «подчеркивает разницу между формами течения болезни, отмечая трудности диагностики и редкую встречаемость патологии».
Источник
Саркоидоз – хроническое, относительно доброкачественно протекающее заболевание, в основе которого лежит процесс образования в тканях специфических гранулём. Саркоидоз поражает различные ткани, включая соединительную и лимфатическую. Чаще всего гранулематозным процессом поражается лёгочная система (более 90 процентов всех случаев), и в таком случае болезнь носит название «саркоидоз лёгких». Кроме бронхолёгочной системы, включающей поражение грудных лимфатических узлов, саркоидоз может протекать в форме поражения глаз, печени, нервной системы, суставов.
По статистике, болезни более подвержены лица трудоспособного и молодого возраста, чаще женского пола. Несмотря на длительное доброкачественное течение, саркоидоз лёгких, при неблагоприятном исходе может вызывать пневмосклероз, эмфизему лёгких, плеврит, ателектаз.
Саркоидоз и его наиболее частая форма (саркоидоз лёгких) вызывается факторами, значимость которых окончательно не ясна. Считается, что инициировать саркоидоз могут некоторые инфекции (хламидии, боррелии, пропионобактерии, микобактерии туберкулёза, вирусы гепатитов и герпеса, плесневые грибки). Неблагоприятные условия среды, окружающей человека (сажа, металлическая пыль, нефтепродукты), профессиональный контакт с пылью и другими вредностями могут способствовать формированию гранулём, что и вызывает саркоидоз лёгких.
Саркоидоз характеризуется образованием гранулемы. Саркоидная гранулёма – множественное образование, состоящее из гигантских клеток и других элементов (макрофаги, эпителиоидные скопления), способное к росту и имеющее тенденцию к слиянию. Гранулёма, особенно при её значительном размере (или конгломерате гранулематозных образований), способна значительно изменять метаболизм и функционирование органа, сдавливать кровеносные сосуды и нервные стволы. Со временем, в лёгких формируются фиброзные изменения (пневмофиброз).
Саркоидоз лёгких: симптомы и жалобы
В некоторых случаях, саркоидоз (саркоидоз лёгких) может не иметь симптомов. В таком случае саркоидоз может быть случайно выявлен при профилактическом обследовании. В стадии явных клинических симптомов и жалоб, саркоидоз расценивается как активный процесс (обострение), который при лечении, или спонтанно может переходить в стадию ремиссии (стабилизации или затихания процесса).
Саркоидоз лёгких может принимать форму тяжёлого сочетанного поражения, когда кроме лёгких у пациента поражены другие органы (кожа, суставы, печень, нервная система, органы зрения). В ряде случаев, саркоидоз может иметь генерализованный (распространённый) характер, отличающийся тяжёлым течением. В исходе саркоидоз лёгких приводит к такому осложнению, как пневмофиброз и эмфизема лёгких (хроническая дыхательная недостаточность).
Саркоидоз лёгких поражает альвеолы – дыхательные пузырьки, выстланные однослойным эпителием, и интерстициальную (промежуточную) ткань. При этом в альвеолярной ткани образуются типичные гранулёмы и воспаление (альвеолит). Гранулёма может формироваться около бронхов и под плеврой. При любой форме, лёгочный саркоидоз сопровождается лимфаденопатией (патологией лимфатических узлов бронхопульмональной системы). К лимфатическим образованиям, наиболее часто поражающимся при саркоидозе, относятся лимфоузлы средостения, бронхопульмональные и бронхиальные лимфатические скопления.
Увеличенные лимфоузлы или их группы сдавливают бронхи – приводят к появлению жалоб. У больного прогрессирует одышка, которая вначале становится заметной только при очень сильной нагрузке. Одышка является симптомом дыхательной недостаточности (пневмофиброза). В последующем возможность переносить нагрузку прогрессивно снижается. Саркоидоз легких проявляется такими симптомами, как кашель, потливость, усталость, невозможность выполнять прежний объём работ из-за эмфиземы лёгких. Часто могут иметь место явления пневмонии, что ещё больше усиливает пневмофиброз.
У четверти больных, саркоидоз протекает с увеличением периферических лимфоузлов. Их можно пальпировать по задней поверхности шеи, в подмышечных и локтевых областях, под ключицей. Распространённый саркоидоз лёгких нередко сопровождается увеличением селезёнки и болями в левом подреберье.
Кашель имеет сухой характер, саркоидоз лёгких редко вызывает продуктивный кашель (с обильной мокротой), так как больше обусловлен интерстициальными изменениями и бронхообструкцией (сужением бронхов).
Саркоидоз лёгких отличается выраженной астенизацией. Больные жалуются на астенические симптомы саркоидоза: резкое снижение работоспособности, непереносимость нагрузок по причине утомляемости, немотивированную лихорадку (не доходящую до высоких фибрильных цифр). Часто саркоидоз лёгких сопровождается снижением аппетита и некоторым похуданием.
Наряду с другими лёгочными симптомами, саркоидоз лёгких нередко сопровождается суставными изменениями (воспалением суставов голеней, стоп, кистей, позвоночника, коленных и локтевых суставов). Боль в суставе (артрит) может носить острый характер, либо протекать длительно с периодами обострения. В таком случае хронический артрит может приводить к нарушению функций и деформациям.
Саркоидоз лёгких очень часто проявляется болями в грудной клетке, больше носящими характер дискомфорта в подлопаточной области, тяжести в грудной клетке, жжения. Нередко саркоидоз лёгких сопровождается болезненностью в мышцах грудной стенки и рёбрах.
Саркоидоз лёгких протекает стадийно. Первая стадия саркоидоза характеризуется двухсторонним увеличением лимфоузлов лёгких (трахеобронхиальные, околотрахеальные, бронхопульмональные). Лимфоузлы поражаются гранулематозным процессом несимметрично.
Вторая стадия саркоидоза характеризуется, наряду с поражением лёгочных лимфатических образований, вовлечением лёгочной ткани (инфильтрация ткани лёгкого гранулематозным процессом). Это ведёт к такому осложнению, как пневмофиброз.
Третья стадия саркоидоза отличается тем, что лёгочный фиброз (пневмофиброз) становится ещё более выраженным. Пневмофиброз характеризуется формированием склеротической ткани (конгломераты гранулём) и развитием дыхательной лёгочной недостаточности и других осложнений (эмфизема, ателектаз).
Саркоидоз лёгких может сочетаться с явлениями кардиосаркоидоза и нейросаркоидоза. В первом случае больного беспокоят следующие симптомы: боли в сердце (кардиалгии), колебания артериального давления, различные аритмии (тахикардии, перебои, экстрасистолы), появляются признаки недостаточности кровообращения. Саркоидоз, поражая нервную систему, может проявляться параличами лицевого и других нервов, головной болью, снижением памяти, головокружением. В редких случаях, саркоидоз с поражением нервной системы приводит к снижению интеллекта и судорогам.
Саркоидоз проявляется кожными изменениями (различные бляшки, узловатая эритема), иногда в воспалительный гранулематозный процесс вовлекаются слюнные железы (паротит). Кожные симптомы и проявления локализуются на груди, животе, конечностях, ягодицах. Кожный саркоидоз отличается симметричностью поражения. Тяжело протекает саркоидоз при вовлечении в патологический процесс органа зрения, при неблагоприятном течении саркоидоз может привести к слепоте.
Диагностика саркоидоза лёгких
В ряде случаев, диагностика саркоидоза может быть затруднена, поэтому в разных регионах регистрируется различная заболеваемость саркоидозом (в среднем на 100000 населения 7-35 случаев).
Саркоидоз лёгких может быть выявлен с помощью рентгенологических методов, таких как обзорная рентгенография (в двух проекциях) лёгких, компьютерное томографическое исследование и МРТ бронхолёгочной системы. При этом при визуализации лёгких диагностируются опухолевидные (иногда достигающие значительных размеров) разрастания лимфоузлов, лёгочная диссеминация различного характера, пневмосклероз, деформации бронхов.
В крови, особенно при активной стадии воспаления, диагностируется увеличение глобулинов, лимфоцитов и общего количества лейкоцитов, СОЭ.
Поскольку похожие на саркоидозные изменения (бугорки, гранулёмы), могут встречаться при других заболеваниях (туберкулёз лёгких, рак и различные опухоли лёгких, лимфогранулематоз), поставить диагноз иногда бывает возможно только после гистологического изучения ткани, полученной с помощью бронхоскопии или пункции.
Саркоидоз лёгких: лечение
Саркоидоз лёгких лечит пульмонолог, фтизиатр или врач-терапевт. При назначении лечения учитывается возможность при саркоидозе лёгких спонтанных ремиссий (улучшений течения болезни).
Для улучшения метаболизма и уменьшения болевого синдрома применяются противовоспалительные средства нестероидного ряда, пентоксифиллин, витаминные комплексы, антиоксиданты (витамин Е).
При тяжёлом течении, лечение саркоидоза лёгких осуществляется с помощью курсов глюкокортикоидных (гормональных) препаратов. Лечение возможно только под контролем врача, после исследования крови и постановки диагноза «саркоидоз».
Дозы и длительность гормонального лечения подбираются индивидуально с учётом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Саркоидоз лёгких, при стойкой ремиссии, требует коррекции лечения. В тяжёлых случаях, для лечения саркоидоза применяют иммуносупрессивные лекарственные средства, плазмаферез и лимфоцитоферез.
Источник
Chest. 2005;127:192-196.
Îöåíêà áîëè â ïîÿñíèöå è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñàêðîèëåèòà ïðè ñàðêîèäîçå
Nicola Erb, MB ChB; Michael J. Cushley, MD; Dimitrios G. Kassimos, MD; Ruth M. Shave, MB ChB and George D. Kitas, MD, PhD
From the Departments of Rheumatology (Drs. Erb and Kassimos), Respiratory Medicine (Dr. Cushley), and Radiology (Dr. Shave), Dudley Group of Hospitals NHS Trust; and Division of Immunity and Infection (Dr. Kitas), The University of Birmingham, Birmingham, West Midlands, UK.
Ðåôåðàò
Öåëü: ñàðêîèäîç – õðîíè÷åñêàÿ ãðàíóëåìàòîçíàÿ ìóëüòèñèñòåìíàÿ áîëåçíü, ïðè êîòîðîé àðòðèò ÿâëÿåòñÿ îòíîñèòåëüíî îáû÷íûì. Ïðè ñàðêîèäîçå áûë îïèñàí àðòðèò êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ (ñàêðîèëåèò), íî ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî îí ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì. Öåëü ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿëà â òîì, ÷òîáû îïðåäåëèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà ó ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì â êëèíèêå ñëóæáû âòîðè÷íîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè. Ìåòîäû: ó ïàöèåíòîâ, ïîñåùàþùèõ ñàðêîèäíóþ êëèíèêó ñëóæáû âòîðè÷íîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè, ïðîâîäèëàñü îöåíêà ñèìïòîìîâ áîëè â ïîÿñíèöå, èñïîëüçóÿ ñòàíäàðòíûé àíêåòíûé îïðîñ, ýêñïåðòèçó ïîäâèæíîñòè ñïèíû è èçìåðåíèå ðåàêöèè îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ, C-ðåàêòèâíîãî áåëêà, ñåðîëîãè÷åñêîãî ÀÏÔ è îòíîøåíèÿ íåîïòåðèí/êðåàòèíèí. Òàêæå áûëî ïðîâåäåíî òèïèðîâàíèå ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ïðèñóòñòâèÿ HLA-B27 àëëåëÿ. Ðåíòãåíîãðàììà êðåñòöîâî-ïîäâçîøíîãî ñóñòàâà áûëà ïðîâåäåíà ó êàæäîãî ïàöèåíòà è ðàññìîòðåíà äâóìÿ ýêñïåðòàìè; çàòåì òðåòèé ýêñïåðò ðàññìîòðåë ñïîðíûå ðåíòãåíîãðàììû. Ðåçóëüòàòû: ïîëíàÿ îöåíêà áûëà ïðîâåäåíà ó 61 ïàöèåíòà (80.3 % îò âñåõ ïàöèåíòîâ, ïðèãëàøåííûõ ó÷àñòâîâàòü â èññëåäîâàíèè). 49 èç 61 ïàöèåíòà (80.3 %) ñîîáùèëè î íàëè÷èè áîëè â ïîÿñíèöå êîãäà ëèáî â òå÷åíèå æèçíè. Ó 31 èç 61 ïàöèåíòà (50.8 %) ðåçóëüòàò àíêåòíîãî îïðîñà áûë ñóããåñòèâåí äëÿ âîñïàëèòåëüíîé áîëåçíè ñïèíû, íî òîëüêî ó 3 èç ýòèõ ïàöèåíòîâ íà ðåíòãåíîãðàììå áûëî îáíàðóæåíî ïîâðåæäåíèå êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ, óêàçûâàþùåå íà ñàêðîèëåèò. Ó îäíîãî ïàöèåíòà íà ðåíòãåíîãðàììå âïîñëåäñòâèå áûëè îáíàðóæåíû ýðîçèéíûå ïîâðåæäåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ìû èäåíòèôèöèðîâàëè 4 èíäèâèäóóìîâ ñ ïðèçíàêàìè ñàêðîèëåèòà, ðàñïðîñòðàíåííîñòü êîòîðîãî ñîñòàâèëà 6.6 %. 4 ïàöèåíòà (1 ïàöèåíò ñ ñàêðîèëåèòîì) áûëè HLA-B27-ïîëîæèòåëüíû. Àíêåòíûé îïðîñ èìåë ÷óâñòâèòåëüíîñòü 75 % è ñïåöèôè÷íîñòü 51 % äëÿ ñàêðîèëåèòà â ýòîé ãðóïïå. Çàêëþ÷åíèå: ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñïîíäèëîàðòðîïàòèè âî âñåé ïîïóëÿöèè áûëà îöåíåíà â 1.9 %. Ó ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì â íàøåì èññëåäîâàíèè ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñîñòàâèëà 6.6 %, ïðåäïîëàãàÿ âîçìîæíóþ ñâÿçü ìåæäó ýòèìè äâóìÿ ñîñòîÿíèÿìè. Ñòàíäàðòíûé àíêåòíûé îïðîñ äëÿ èäåíòèôèêàöèè âîñïàëèòåëüíîé áîëåçíè ñïèíû èìåë íèçêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü â ýòîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ.
Ââåäåíèå
Ñàðêîèäîç – ìóëüòèñèñòåìíàÿ ãðàíóëåìàòîçíàÿ áîëåçíü, îáû÷íî âîâëåêàþùàÿ ðåñïèðàòîðíûé òðàêò. Ðåñïèðàòîðíîå âîâëå÷åíèå ïðîèñõîäèò ôàêòè÷åñêè ó âñåõ ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå áîëåçíè. Àðòðèò ïðîèñõîäèò ó 15-25 % ïàöèåíòîâ (1), Ðàçëè÷àþò äâà îñíîâíûõ òèïà àðòðèòà: îñòðûé ïåðåõîäíûé òèï, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ îñòðîé àðòðîïàòèåé áîëüøèõ ñóñòàâîâ (îáû÷íî ãîëåíîñòîïíûõ), äâóñòîðîííåé âíóòðèãðóäíîé ëèìôàäåíîïàòèåé è óçëîâàòîé ýðèòåìîé (ñèíäðîì ˸ôãðåíà); è õðîíè÷åñêóþ ôîðìó, êîòîðàÿ âîçäåéñòâóåò íà ðàçëè÷íûå ñóñòàâû, âûçûâàåò ðåêóððåíòíûå ýïèçîäû ïîëèàðòðèòà è ÷àñòî ïðèâîäèò ê äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ. Ïðè õðîíè÷åñêîé ñàðêîèäíîé àðòðîïàòèè íàèáîëåå ÷àñòî âîâëåêàþòñÿ êîëåíè è ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû, íî ïëå÷è, çàïÿñòüÿ è ìåëêèå ñóñòàâû ðóê è íîã òàêæå ìîãóò âîâëåêàòüñÿ. Ñèíîâèàëüíàÿ áèîïñèÿ ìîæåò äåìîíñòðèðîâàòü ïðèñóòñòâèå íåêàçåîçíûõ ãðàíóëåì èëè íåñïåöèôè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ñèíîâèòà.
Ñàêðîèëåèò – âîñïàëèòåëüíûé àðòðèò êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ, êîòîðûé ïðîèçâîäèò òèïè÷íûå ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå íåíîðìàëüíîñòè. Ñàêðîèëåèò âûçûâàåò ðèãèäíîñòü è áîëü â íèæíåé ÷àñòè ñïèíû, ÷àñòî îòäàþùåé â ÿãîäèöû. Òèïè÷íûå îñîáåííîñòè ñàêðîèëåèòà âêëþ÷àþò íà÷àëî äî âîçðàñòà 40 ëåò, ïåðñèñòèðóþùàÿ áîëü áîëåå 3 ìåñÿöåâ, ðàçðåøåíèå áîëè è ðèãèäíîñòè ïðè ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèÿõ è óñèëåíèå ðèãèäíîñòè ïîñëå îòäûõà è óòðîì. Ñàêðîèëåèò ïðîèñõîäèò ïðè ìíîæåñòâå ðåâìàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, îáû÷íî â ñî÷åòàíèè ñ îñåâûì àðòðèòîì (ñïîíäèëîàðòðîïàòèåé), àíêèëîçèðóþùèì ñïîíäèëèòîì, ïñîðèàòè÷åñêîé ñïîíäèëîàðòðîïàòèåé è ðåàêòèâíûì àðòðèòîì. Èíôåêöèÿ êðåñòöîâî-ïîäâçîøíîãî ñóñòàâà ìîæåò ïîõîäèòü íà ñàêðîèëåèò è äîëæíà áûòü èñêëþ÷åíà. Ñàêðîèëåèò áûë îïèñàí ïðè ñàðêîèäîçå, ãëàâíûì îáðàçîì â îòäåëüíûõ èñòîðèÿõ áîëåçíè, è êàê ñ÷èòàåòñÿ, ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ðåäêèì (2, 3, 4). Áèîïñèÿ êðåñòöîâî-ïîäâçîøíîãî ñóñòàâà â îäíîì èç ýòèõ ñëó÷àåâ ïîêàçàëà íåêàçåîçíûå ãðàíóëåìû, ñîâìåñòèìûå ñ ñàðêîèäîçîì (3), ïîäòâåðæäàÿ, ÷òî ñàðêîèäîç ìîæåò âûçûâàòü ñàêðîèëåèò. Ìû ïðåäïðèíÿëè ýòî èññëåäîâàíèå, ÷òîáû îöåíèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà ïðè ñàðêîèäîçå è íàäåæíîñòü îáû÷íûõ ìåòîäîâ ñêðèíèíãà âîñïàëèòåëüíîé áîëåçíè â ýòîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ.
Ïàöèåíòû
Âñå ïàöèåíòû, ïîñåùàâøèå ñàðêîèäíóþ êëèíèêó ñëóæáû âòîðè÷íîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè, áûëè ïðèãëàøåíû äëÿ ó÷àñòèÿ â èññëåäîâàíèè. Áûëè ñîáðàíû äåìîãðàôè÷åñêèå äàííûå ïàöèåíòîâ. ”Çîëîòûì ñòàíäàðòîì” ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà áûëî ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå íàëè÷èÿ íåêàçåîçíûõ ãðàíóëåì â âîâëå÷åííîé òêàíè, ïîñëå òîãî êàê äðóãèå ïðè÷èíû ãðàíóëåìàòîçíîé áîëåçíè áûëè èñêëþ÷åíû.
Áûë ïðîâåäåí àíêåòíûé îïðîñ, ïðåäíàçíà÷åííûé äëÿ èäåíòèôèêàöèè ïàöèåíòîâ ñ âîñïàëèòåëüíîé áîëåçíüþ ñïèíû. Èíäåêñ áîëè > 3 ÿâëÿåòñÿ ñóããåñòèâíûì äëÿ áîëè â ïîÿñíèöå âîñïàëèòåëüíîé ïðèðîäû (ñïåöèôè÷íîñòü 85 %, ÷óâñòâèòåëüíîñòü 95 % âî âñåé ïîïóëÿöèè) (5). Ó ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëàñü ñòàíäàðòíàÿ îöåíêà ïîäâèæíîñòè, âêëþ÷àþùàÿ èçìåðåíèå ðàññòîÿíèå îò êîí÷èêîâ ïàëüöåâ äî ïîëà ïðè ìàêñèìàëüíîì íàêëîíå, îãðàíè÷åíèå äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé ãðóäíîé êëåòêè è ìîäèôèöèðîâàííûé òåñò Øîáåðà (6).
Äëÿ îöåíêè àêòèâíîñòè ñàðêîèäîçà áûëè èçìåðåíû ðåàêöèÿ îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ, C-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñåðîëîãè÷åñêèé ÀÏÔ è îòíîøåíèê íåîïòåðèí / êðåàòèíèí. Ïàöèåíòû òàêæå áûëè òèïèðîâàíû íà ïðèñóòñòâèå HLA-B27 àëëåëÿ, ïðèñóòñòâóþùåãî ó 95 % ïàöèåíòîâ ñ àíêèëîçèðóþùèì ñïîíäèëèòîì.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ äëÿ ïîèñêà ýðîçèéíîé áîëåçíè êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ. Îäèí ðåâìàòîëîã è îäèí ðàäèîëîã, áåç çíàíèÿ ðåçóëüòàòîâ àíêåòíîãî îïðîñà, ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ïàöèåíòîâ, íåçàâèñèìî ðàññìàòðèâàëè ðåíòãåíîãðàììû. Çàòåì òðåòèé ýêñïåðò ðàññìîòðåë ñïîðíûå ðåíòãåíîãðàììû. Èññëåäîâàíèå áûëî îäîáðåíî êîìèòåòîì ïî ýòèêå.
Ðåçóëüòàòû
Äëÿ ó÷àñòèÿ â èññëåäîâàíèè áûëè ïðèãëàøåíû 76 ïàöèåíòîâ; èç íèõ ïîëíàÿ îöåíêà áûëà ïðîâåäåíà ó 61 ïàöèåíòà (80.3 %) (28 ìóæ÷èí è 33 æåíùèíû). Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ áûëî áåëûìè (59 ïàöèåíòîâ, 96.7 %) è äâà ïàöèåíòà áûëè àçèàòàìè (3.3 %). 48 ïàöèåíòîâ (78.7 %) èìåëè äèàãíîç ñàðêîèäîç, ïîäòâåðæäåííûé ïðè áèîïñèè (áèîïñèÿ ëåãêîãî, n = 23, 47.9 %; òåñò Êâåéìà, n = 8, 16.7 %; áèîïñèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà, n = 5, 10.4 %; áèîïñèÿ êîæè, n = 6, 12.5 %; áèîïñèÿ îêîëîóøíîé æåëåçû, n = 3, 6.25 %; áèîïñèÿ ïå÷åíè, n = 2, 4.2 %; áèîïñèÿ ãëàç, n = 1, 2.1 %). Ó îñòàëüíûõ 13 ïàöèåíòîâ (21.3 %) äèàãíîç ñàðêîèäîç áûë óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ: 8 ïàöèåíòîâ èìåëè òèïè÷íûé ñèíäðîì ˸ôãðåíà, 5 ïàöèåíòîâ èìåëè âîâëå÷åíèå êîæè, ëåãêîãî è ãëàç, êîòîðûå ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ ïðè÷èí áûëè ïðèïèñàíû ñàðêîèäîçó. 4 ïàöèåíòà (6.6 %) èìåëè ýðîçèéíóþ áîëåçíü êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ: îäèí ïàöèåíò èìåë äâóñòîðîííåå âîâëå÷åíèå, äðóãèå 3 ïàöèåíòà èìåëè îäíîñòîðîííåå âîâëå÷åíèå.
49 ïàöèåíòîâ (80.3 %) êîãäà-íèáóäü â òå÷åíèå æèçíè èìåëè áîëü â ïîÿñíèöå. 31 ïàöèåíò (50.8 %) èìåë èíäåêñ áîëè > 3 ïðè àíêåòíîì îïðîñå. 3 èç 4 ïàöèåíòîâ ñ ñàêðîèëåèòîì (75 %) èìåëè èíäåêñ áîëè > 3. Ñðåäíèé èíäåêñ áîëè äëÿ ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ñàêðîèëåèòîì áûë 3.0, ïî ñðàâíåíèþ ñ 2.25 (p = 0.3) äëÿ ãðóïïû ïàöèåíòîâ áåç ñàêðîèëåèòà. Àíêåòíûé îïðîñ èìåë ÷óâñòâèòåëüíîñòü 75 % è ñïåöèôè÷íîñòü 51 %.
Íå èìåëîñü íèêàêèõ ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè ïî ëþáîìó èç îöåíåííûõ ëàáîðàòîðíûõ ïàðàìåòðîâ. 4 ïàöèåíòà áûëè HLA-B27-ïîëîæèåëüíûìè; îäèí èç ýòèõ ïàöèåíòîâ èìåë ñàêðîèëåèò.
Îáñóæäåíèå
 Çàïàäíîì ìèðå, äî 80 % íàñåëåíèÿ èìþò áîëü â ïîÿñíèöå â íåêîòîðûé ïåðèîä èõ æèçíè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì òàêæå èìååò áîëü â ïîÿñíèöå. Çàáîëåâàåìîñòü ñàðêîèäíûì àðòðèòîì ñîñòàâëÿåò 15-25 % (1). Âîñïàëèòåëüíûå ïðè÷èíû áîëè â ïîÿñíèöå, âêëþ÷àþùèå ñïîíäèëîàðòðîïàòèþ, èíôåêöèè è çëîêà÷åñòâåííûå áîëåçíè, îáúÿñíÿþò òîëüêî 10 % âñåõ ñëó÷àåâ áîëè â ïîÿñíèöå. Âîñïàëèòåëüíàÿ áîëü â ïîÿñíèöå èìååò ìíîæåñòâî êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, êîòîðûå îòëè÷àþò åå îò ïðîñòîé ìåõàíè÷åñêîé áîëè: îíà èìååò òåíäåíöèþ ïðîèñõîäèòü äî âîçðàñòà 40 ëåò, îíà ñâÿçàíà ñ ðèãèäíîñòüþ ïîñëå îòäûõà è óòðîì; îíà óìåíüøàåòñÿ ïðè ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèÿõ; îáû÷íî îíà ïðîäîëæàåòñÿ áîëåå 3 ìåñÿöåâ è óñèëèâàåòñÿ ïîñòåïåííî. Âîâëå÷åíèå êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ ïðîèñõîäèò ÷àñòî è èíîãäà ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðèçíàêîì ñïîíäèëîàðòðîïàòèè.
Ñàêðîèëåèò ìîæåò ïðîèñõîäèòü âñëåäñòâèå ðàçíîîáðàçíûõ ïðè÷èí, âêëþ÷àÿ ïèîãåííûå, ìèêîáàêòåðèàëüíûå è çëîêà÷åñòâåííûå áîëåçíè, ìèêîçû à òàêæå ñïîíäèëîàðòðîïàòèþ. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñïîíäèëîàðòðîïàòèè ëþáîé ýòèîëîãèè âî âñåé ïîïóëÿöèè ñîñòàâëÿåò 1.9 % (7). Ìû îáíàðóæèëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà 6.6 % â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì, ïðåäïîëàãàÿ âîçìîæíóþ ñâÿçü ìåæäó ýòèìè äâóìÿ ñîñòîÿíèÿìè. HLA-B27-ïîëîæèòåëüíûå ïàöèåíòû èìåþò óâåëè÷åííûé ðèñê ðàçâèòèÿ ñïîíäèëîàðòðîïàòèè (8).  Ãåðìàíèè, 13.6 % HLA-B27-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ èìåëè ïðèçíàêè ñïîíäèëîàðòðîïàòèè. Ïàöèåíò ñ äâóñòîðîííèì ñàêðîèëåèòîì â íàøåì èññëåäîâàíèè áûë HLA-B27-ïîëîæèòåëüíûì; îñòàëüíûå 3 ïàöèåíòà ñ îäíîñòîðîííèì ñàêðîèëåèòîì áûëè HLA-B27 îòðèöàòåëüíûìè. Èç-çà ìàëîãî ÷èñëà HLA-B27-ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîâ ñ ñàêðîèëåèòîì, îïðåäåëèòü, âíîñèò ëè HLA-B27 ñóùåñòâåííûé âêëàä â ðàçâèòèå ñàêðîèëåèòà ïðè ñàðêîèäîçå, íåâîçìîæíî.
Ïðåäïîëàãàëàñü ñâÿçü ìåæäó ñàðêîèäîçîì è ñàêðîèëåèòîì (24). Ýòèîëîãèÿ ñïîíäèëîàðòðîïàòèè íåèçâåñòíà, íî ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ýòî èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà íåèçâåñòíûå àíòèãåíû, âîçìîæíî áàêòåðèàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. ÄÍÊ ìíîæåñòâà áàêòåðèé, âêëþ÷àÿ ìèêîáàêòåðèè, Yersinia, Salmonella, Campylobacter è Shigella, áûëè èçîëèðîâàíû ó ïàöèåíòîâ ñ ñïîíäèëîàðòðîïàòèåé (9, 10). Ýòèîëîãèÿ ñàðêîèäîçà òàêæå íåèçâåñòíà, íî îïðåäåëåííîå âíèìàíèå òàêæå ïðèâëå÷åíî ê âîçìîæíîñòè õðîíè÷åñêîé áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè. Îäíàêî, èäåíòèôèöèðîâàòü ýòè îðãàíèçìû íå óäàëîñü, õîòÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì áûëà íàéäåíà ìèêîáàêòåðèàëüíàÿ ÄÍÊ (11, 12). Ïîýòîìó âîçìîæíî, ÷òî õðîíè÷åñêàÿ áàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò âûçûâàòü ñàðêîèäîç ó âîñïðèèì÷èâûõ èíäèâèäóóìîâ, è ÷òî ðåàêòèâíûé àðòðèò â ôîðìå ñàêðîèëåèòà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ â îòâåò íà áàêòåðèè (4). Îäíîñòîðîííèé ñàêðîèëåèò ìîæåò áûòü âûçâàí ïðÿìîé áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèåé ñóñòàâà. Ïàöèåíòû â íàøåì èññëåäîâàíèè èìåëè äèàãíîç ñàðêîèäîç, ïîäòâåðæäåííûé ïðè áèîïñèè, íî â êóëüòóðàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ íå áûëî âûðàùåíî íèêàêèõ îðãàíèçìîâ. Áèîïñèÿ êðåñòöîâî-ïîäâçîøíîãî ñóñòàâà íå áûëà âûïîëíåíà ó 4 ïàöèåíòîâ ñ ñàêðîèëåèòîì, ïîòîìó ÷òî ýòî âåñüìà àãðåññèâíàÿ ïðîöåäóðà, â êîòîðîé íå áûëî êëèíè÷åñêîé íåîáõîäèìîñòè.
Ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå ìåõàíè÷åñêîé áîëè â ïîÿñíèöå ñîñòîèò èç ôèçèîòåðàïèè è àíàëãåçèè. Âàæíî èäåíòèôèöèðîâàòü ïàöèåíòîâ ñ îáðàòèìîé âîñïàëèòåëüíîé áîëåçíüþ, ïîòîìó ÷òî îíè ìîãóò èçâëåêàòü âûãîäó èç ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè, ñïåöèôè÷åñêîé ôèçèîòåðàïèè è ìåñòíîãî ââåäåíèÿ ñòåðîèäîâ â êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûå ñóñòàâû (13, 14). Íè ó îäíîãî èç ïàöèåíòîâ, èäåíòèôèöèðîâàííûõ â íàøåì èññëåäîâàíèè, ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëè â ïîÿñíèöå íå ïðîâîäèëîñü.
Âîçìîæíî, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà â íàøåì èññëåäîâàíèè áûëà íåäîîöåíåíà. Èíòåðïðåòàöèÿ ðåíòãåíîãðàìì êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ ÿâëÿåòñÿ òðóäíîé, ìåæäó ýêñïåðòàìè ÷àñòî ïðîèñõîäÿò ðàçíîãëàñèÿ. Ïîýòîìó, â íàøåì èññëåäîâàíèè ðåíòãåíîãðàììû ðàññìàòðèâàëè òðè ñïåöèàëèñòà. Òîëüêî ðåíòãåíîãðàììû, êîòîðûå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ñïåöèôè÷åñêèå ýðîçèéíûå èçìåíåíèÿ èëè àíêèëîç êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ, ñ÷èòàëèñü äèàãíîñòè÷åñêèìè. Ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, çàìå÷åííûå ïðè ðàííåì ñàêðîèëåèòå – íåíàäåæíûé ïðèçíàê è ïðèâîäèò ê ÷àñòûì îøèáêàì. Òàêèå îãðàíè÷åíèÿ, âîçìîæíî, ïðèâåëè ê ïðîïóñêó çàáîëåâàíèÿ â íà÷àëüíîé ñòàäèè è óìåíüøèëè èñòèííóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà â íàøåé ãðóïïå. Ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ àëüòåðíàòèâíûå ôîðìû âèçóàëèçàöèè, òàêèå êàê ðàäèîèçîòîïíûå è ìàãíèòíîðåçîíàíñíûå èññëåäîâàíèÿ êîñòè. Ðàäèîèçîòîïíûå èññëåäîâàíèÿ áîëåå ÷óâñòâèòåëüíû ïðè îáíàðóæåíèè ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ è ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü ðàííèé ñàêðîèëåèò, äî òîãî, êàê ýðîçèéíûå èçìåíåíèÿ ñòàíóò î÷åâèäíûìè íà ðåíòãåíîãðàììå. Îäíàêî, îíè íå ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü áåçäåéñòâóþùèé ñàêðîèëåèò. ÌÐÒ ìîæåò îáíàðóæèòü è àêòèâíûé è áåçäåéñòâóþùèé ñàêðîèëåèò à òàêæå íåáîëüøèå ýðîçèè. Âûñîêàÿ ñòîèìîñòü ÌÐÒ ïðåïÿòñòâóåò åå èñïîëüçîâàíèþ â ñêðèíèíãîâûõ ïðîãðàììàõ. Ýòî ïîëåçíàÿ ìåòîäèêà, êîãäà èìååòñÿ êëèíè÷åñêîå ñîìíåíèå îòíîñèòåëüíî äèàãíîçà è ðåíòãåíîãðàììà êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ íå ïîêàçûâàåò íåíîðìàëüíîñòåé. Ñàêðîèëåèò áûë îïèñàí êàê îñîáåííîñòü ñàðêîèäîçà, êîòîðàÿ áûñòðî íîðìàëèçîâàëàñü ïðè ëå÷åíèè ñòåðîèäàìè (18). Ïàöèåíòû â ýòîì èññëåäîâàíèè èìåëè õðîíè÷åñêèé ñàðêîèäîç è ïîñåùàëè ñïåöèàëèçèðîâàííóþ ñàðêîèäíóþ êëèíèêó. Ïîýòîìó, íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ ñàêðîèëåèòà âåðîÿòíî áûòà ïðîïóùåíà. Òàêæå, áîëüøèíñòâî ýòèõ ïàöèåíòîâ ïîëó÷àëî ñòåðîèäû äëÿ ëå÷åíèÿ ñàðêîèäîçà, ÷òî âîçìîæíî óìåíüøèëî è ñèìïòîìû è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñàêðîèëåèòà (19).
Ìû ïîëàãàåì, ÷òî íàøå èññëåäîâàíèå áûëî ïåðâûì, â êîòîðîì ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà áûëà èçó÷åíà â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì. Õîòÿ èçó÷àåìàÿ ãðóïïà áûëà îòíîñèòåëüíî áîëüøîé, èìåëîñü íåáîëüøîå ÷èñëî ïàöèåíòîâ ñ ñàêðîèëåèòîì, ÷òî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ áîëåå êðóïíîãî èññëåäîâàíèÿ, ÷òîáû óòî÷íèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàêðîèëåèòà, îáíàðóæåííóþ â íàøåì èññëåäîâàíèè. Ïàöèåíòû âûáèðàëè ñàìè, ó÷àñòâîâàòü èì â èññëåäîâàíèè, èëè íåò. Âîçìîæíî, ýòî ïðèâåëî ê ñìåùåíèþ îöåíêè, ïîñêîëüêó ïàöèåíòû ñ áîëüþ â ïîÿñíèöå áîëåå âåðîÿòíî ìîãëè äàâàòü ñîãëàñèå íà ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèèè.
 íàøåì èññëåäîâàíèè, ñòàíäàðòíûé àíêåòíûé îïðîñ íå áûë ïîëåçåí äëÿ èäåíòèôèêàöèè ïàöèåíòîâ ñ âîñïàëèòåëüíîé áîëåçíüþ ñïèíû, ïîñêîëüêó èìåë íèçêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü. Òî÷íî òàê æå, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ êðîâè äëÿ îöåíêè àêòèâíîñòè áîëåçíè è êëèíè÷åñêèå èçìåðåíèÿ ïîäâèæíîñòè çíà÷èòåëüíî íå ðàçëè÷àëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ è áåç ñàêðîèëåèòà. Ïîýòîìó, îíè íå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ èäåíòèôèêàöèè ïàöèåíòîâ ñ ñàêðîèëåèòîì.
×àñòîòà ñàêðîèëåèòà ïðè ñàðêîèäîçå óâåëè÷åíà, ïî ñðàâíåíèþ ñî âñåé ïîïóëÿöèé. Æàëîáû ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì íà áîëü â ïîÿñíèöå äîëæíû áûòü îöåíåíû íà ïðèñóòñòâèå ñàêðîèëåèòà, è åñëè îí îáíàðóæåí, äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.
Источник