У гимнастки болит спина
Проведено неврологическое и нейроортопедическое обследование 164 учащихся с предварительным диагнозом: боль в спине на фоне гипермобильности суставов. Гипермобильность в области позвоночника приводила к формированию функционального болевого синдрома с определенной анамнестической и объективной клинической картиной. При проведении иммуноферментного анализа на металлопротеиназу 9 установлено ее повышение, свидетельствующее о выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
The causes of back pain in adolescents engaged in ballet and art gymnastics
Neurological and neuroorthopedic survey of 164 students with a preliminary diagnosis of pain in the back on the background of hypermobility joints was held. Hypermobility in the area of the spine led to the formation of functional pain syndrome with a certain anamnestics and objective clinical picture. In carrying out immunoassay for metalloproteinase 9 found it increased, indicating the severity of undifferentiated connective tissue dysplasia.
Распространенность боли в спине как наиболее частая неинфекционная патология человека составляет 30-40% в общей популяции. Выделяют острые и хронические болевые синдромы в спине. Острая боль является нормальной реакцией на повреждение тканей и обычно проходит по мере их заживления. Постоянное же раздражение ноцицепторов в области имеющегося повреждения тканей приводит к формированию хронической боли. Она постепенно утрачивает присущую физиологической боли защитную функцию, сигнальное значение и активирующее воздействие на механизмы устранения альгогенного фактора [4, 13, 14].
Хроническая боль в спине является на сегодняшний день актуальной проблемой не только среди взрослого населения, но и среди детей и подростков [10]. Хроническая боль — это болевой синдром, который в течение определенного периода времени приносит дискомфорт пациенту. Длительность этого интервала времени является величиной условной, что не позволяет точно обозначить тот момент, когда боль острая переходит в боль хроническую. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль, как продолжающуюся сверх нормального периода заживления и длится более 3 месяцев. По критериям DSM-IV, хроническая боль длится не менее 6 месяцев.
Данные о частоте болей в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне: от 20-30 до 83% [10]. Дифференциальная диагностика болей в спине у детей начинается с топической диагностики источника болевой импульсации. Основные причины боли в спине у детей связаны с дискоординированным положением тела, чрезмерными психогенными нагрузками, травмами, в том числе спортивными, остеохондропатиями и межпозвоночными грыжами, спондилолистезом и диспластической спондилопатией, ювенильным спондилоартритом.
В связи с активным развитием и пропагандой профессионального и любительского спорта в последние годы, актуальным является выявление среди спортсменов детей и подростков с хронической болью в спине. Следует отметить, что, по данным Н.С. Павленко (2008), боли в спине, возникающие в детстве или у подростков в возрасте от 13 до 17 лет, отмечены у 26% и наиболее характерны для тех, кто занимался спортом или другой физической активностью [11]. Уже давно замечено, что среди гимнастов, а также других спортсменов дети с дисплазией соединительной ткани составляют почти половину [8].
Наибольший интерес для исследования представляет недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Эта патология диагностируется тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Такая патология широко распространена и составляет от 20 до 85% в популяции [2]. Общие подходы к диагностике дисплазии соединительной ткани должны быть основаны на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических исследований [8].
В России с целью диагностики нарушения метаболизма соединительной ткани на биохимическом уровне, прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности реабилитационной терапии у детей во многих лабораториях определяют экскрецию оксипролина и гликозаминогликанов в моче [9]. Однако данный метод несовершенен в связи с возможными нарушениями в методике сбора материала и его обработки.
Одним из перспективных методов, позволяющих определить нарушение обмена соединительной ткани, является иммуноферментный анализ крови. Метод проводится с целью обнаружения активности матриксных металлопротеиназ, указывающих на изменение метаболизма соединительной ткани. Избыток коллагеновых волокон или слишком малая активность матриксных металлопротеиназ приводит к увеличению плотности волокон и к формированию менее гибкой ткани. Наоборот, чрезмерная активность матриксных металлопротеиназ является причиной неуправляемой фрагментации коллагена, что делает ткань более аморфной [10].
Таким образом, целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей и биохимических параметров недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с болью в спине, занимающихся балетом и художественной гимнастикой, в аспекте ранней диагностики, профилактики и лечения вертеброгенной патологии у данных пациентов.
Материал и методы. Обследованы 164 учащихся (37 мальчиков и 127 девочек) из хореографического училища и школы олимпийского резерва в возрасте от 10 до 21 года (средний возраст 14,35±2,09 года) с диагнозом: М35.7 «Гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности. Семейная слабость связок» и М 54 «Дорсалгия». Кроме того, обследовано 24 здоровых подростков от 10 до 17 лет (средний возраст 13,75±1,83 года), отнесенных в контрольную группу. Обследование пациентов включало изучение амбулаторных карт и анамнестических данных, оценку неврологического и нейроортопедического статуса, данных рентгенологического обследования, иммуноферментный анализ. Для оценки интенсивности боли пациенту предлагалось сделать отметку на визуальной аналоговой шкале в соответствии с баллами от 0 до 10, а при необходимости, для облегчения передачи своих ощущений, исследуемый использовал шкалу цветоделения. Рентгенологическое обследование включало стандартные рентгенограммы шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях. По показаниям проводилось рентгеновское обследование с функциональными нагрузками в боковой проекции (в положении максимального сгибания и разгибания). Биохимическое обследование включало определение концентрации металлопротеиназы 9 путем иммуноферментного анализа.
Всем пациентам, имеющим гипермобильность суставов, проведена оценка по девятибалльной шкале гипермобильности Бейтона (Beighton P., 1998) [11] и пересмотренным диагностическим критериям синдрома гипермобильности суставов (Grahame R. et al., 2000) [12]; при сумме набранных баллов от 7 до 9 обследуемые были занесены в основную группу.
Результаты и обсуждения. Острая боль в спине диагностирована в 4% (8учащихся), хроническая боль — в 29% (48 учащихся). Боль составила по шкале 1 балл у 8% (13 учащихся), 2 балла — у 23% (37 учащихся) и 3 балла — у 2% (4 учащихся) Средний бал среди мальчиков составил 2±0,14, среди девочек 1,78±0,45.
Миофасцильные триггерные зоны выявлены преимущественно в средней ягодичной мышце у 36 обследованных, что составило 22%. В остальных мышцах миофасцильные триггерные зоны регистрировались в единичных случаях.
При нейроортопедическом обследовании выявлен высокий процент S-образной сколиотической деформации с двумя первичными дугами искривления — на уровне ThVIII-ThIX и LI-LII позвонков, которая установлена у 95% (156 учащийся), что обусловлено косым тазом у 87% (144 учащихся). Среди обследованных пациентов плоскостопие обнаружено у всех мальчиков (37 учащихся) и у 97% девочек (124 учащихся), halus valgus — у 14% (23 учащихся), причем наблюдался у 8% мальчиков (3 учащихся) и у 15% девочек (20 учащихся), что объясняется слабостью мышц на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Функциональные блоки в шейном отделе позвоночника регистрировались в 3% (5 учащихся), в грудном отделе позвоночника — в 21% (35 учащихся), в поясничном отделе позвоночника — в 19% (31 учащийся), в крестцово-подвздошном суставе — в 45% ( 75 учащийся). Синдром гипермобильности был наиболее выражен в локтевых и коленных суставах.
Немаловажной, на наш взгляд, является и оценка соматического статуса обследованных: дефицит массы тела средней степени выявлен у 34% (57 учащихся); кроме того, миопия была установлена у 28% (47 человек). Со стороны сердечно-сосудистой системы изменения встречались у 9% (16 учащихся) в виде аномально-расположенной хорды левого желудочка, пролапса митрального клапана — у 14% (24 учащихся), функциональной кардиопатии — у 34% (56 учащихся). Наиболее часто выявлялась дискинезия желчевыводящих путей на фоне функциональных и анатомических нарушений желчного пузыря — 31% (51 учащийся).
При рентгенологическом исследовании у большинства подростков выявлены нестабильность в шейном и поясничном отделах, а также сглаженный шейный лордоз, грудной кифоз и поясничный лордоз.
При определении содержания металлопротеиназы 9 у 66 обследованных пациентов основной группы с гипермобильным синдромом разболтанности (средний возраст 13,71±1,67 лет) средние значения показателя составили 114,8±11,7 нг/мл. В контрольной группе здоровых подростков средние значения были достоверно ниже и составили 72,6±5,5 нг/мл (р<0,05).
Выводы. Дети и подростки, занимающиеся балетом и художественной гимнастикой, имеют высокую степень выраженности признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, дефицита массы тела и миопии. Характерная для данной патологии гипермобильность суставов ведет к формированию функционального болевого синдрома с определенной анамнестической и объективной клинической картиной. Повышение активности металлопротеиназы 9 подтвердило наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у основной группы с гипермобильностью суставов и отсутствие повышения у контрольной группы подростков. Необходимы более ранние профилактические мероприятия и лечение вертеброгенной патологии у данной группы пациентов. Это является необходимым условием для успешных занятий в спортивных школах и предупреждения возникновения боли в спине.
Ф.И.Девликамова, П.В.Мадякин
Казанская государственная медицинская академия
Мадякин Павел Владимирович — очный аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии
Литература:
1. Есин Р.Г. Боль: принципы терапии, боль в мануальной медицине. Руководство для врачей / Р.Г. Есин. — Казань: Алма-Лит, 2007. — 161 с.
2. Хабиров Ф.А. Лечебные блокады при болевых миофасциальных и туннельных синдромах / Ф.А. Хабиро. — Казань: Медицина, 2009. — 262 с.
3. Хабиров Ф.А. Профилактика и лечение болей в спине. Руководство для врачей / Ф.А. Хабиров, Н.И. Галиуллина, Ю.Ф. Хабирова. — Казань: Медицина, 2010. — 206 с.
4. Никишина И.П. Дифференциальный диагноз болей в спине у детей / И.П. Никишина // Клиника здорового позвоночника. Режим доступа: https://www.spinabezboli.ru/
5. Павленко Н.С. Эпидемиология болевых синдромов у детей и подростков / Н.С. Павленко // Боль и ее лечение. Режим доступа: https:// www.painstudy.ru/
6. Лагода О.О. Новые подходы к диагностике функциональных и структурных нарушений опорно-двигательного аппарата у юных спортсменов / О.О. Лагода // Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. — 2001. — N 4. — C. 10-12.
7. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткан: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова. — Омск: Типография БЛАНКОМ, 2007. — 188 с.
8. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы и диспластическое сердце: аналитический обзор / Э. В. Земцовский. — СПб: Ольга, 2007. — 80 с.
9. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2009. — 704 с.
10. Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния / О.А. Громова, И.Ю. Торшин // Русский медицинский журнал, выпуск «Избранные лекции для семейных врачей». — 2008. — Т. 16, № 4. — С. 230-239.
11. Beighton P. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997 / P. Beighton, A. De Paepe, B. Steinmann, P. Tsipouras, R.J. Wenstrup // American Journal of Medical Genetics. — 1998. — 77 (1). — P. 31-37.
12. Grahame R. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) / R. Grahame, H.A. Bird, A. Child // Journal of Rheumatology. — 2000. — 27 (7). — P. 1777-1779.
Источник
Травмы спины в гимнастике – это результат многократных, едва ли не тысячных повторений элементов с травматичной позой приземления и других поз, связанных с ударным взаимодействием с опорой.
В большом потоке занимающихся людей, которые приходят в спортивные залы иногда встречается двигательно – одаренная спортсменка, которая осваивает все упражнения начальной гимнастики очень быстро и легко. На фоне всех остальных детей такая спортсменка прогрессирует в разы быстрее. Уровень начальной гимнастики осваивается такой гимнасткой просто играючи. Не имея возможности уделить такой спортсменке пристальное внимание, потому как остальные дети в группе требуют более тщательной подготовительной работы, так как им не так легко все дается, тренер может не уделять должного внимания мелким погрешностям , которые допускает талантливая спортсменка при освоении квалификационной программы.
Зачастую спортсменка выполняя достаточно сложные гимнастические элементы, приземляется в неверную позу при приземлении. Однако сам факт того, что она просто выполняет гимнастический элемент, тогда как остальные не могут даже приблизиться к его выполнению за такой короткий срок, вызывает у тренера радость, которую небольшие, на первый взгляд ошибки на приземлении, никак не могут омрачить. Количество таких погрешностей копится во время выполнения упражнений на всех снарядах и за несколько лет подготовки легко может перевалить за 1000.
К чему приводит неверная поза при приземлении в гимнастике?
Неверная или небезопасная поза при приземлении, или связанная с ударным отталкиванием – это такое положение тела, при котором мышцы спины расслаблены. В этом случае, при взаимодействии с опорой аммортизирует сам позвоночник и межпозвоночные диски бьются друг об друга. Всего у человека позвоночник имеет 32-34 позвонка. Между ними и находятся межпозвоночные диски. Эти диски придают позвоночнику гибкость и подвижность. Когда количество ударов дисков друг об друга превышает критическую норму, диски подвергаются деформации. Даже если вы возьмете в руки два камущка и стукнете их друг об друга более 1000 раз, то они уже не будут иметь тот вид, что имели до этого. Таким же образом деформируются и диски.
Возникают протрузии, т.е. стирание определенной части диска. В спортивной гимнастике протрузии чаще всего возникают в поясничной зоне, реже в грудной. Когда такое случается, гимнастка испытывает дискомфорт и болевые ощущения в области поясницы. Если снизить нагрузку, то эти ощущения проходят, но как только нагрузка вновь становится критической , болевые ощущения возникают вновь. Таким образом, мелкие недочеты в технике обучения на этапе начальной гимнастики не позволяют безболезненно заниматься профессиональной карьерой, тем более когда речь идет о подготовке к международным турнирам, Чемпионатам Мира и Олимпийским играм.
Точной статистики травм спины нигде не ведется. Никто не будет публиковать отчеты по травматизму, потому как статистика эта может оказаться и не вполне привлекательной. Да и службы такой нет.
Бытует мнение, что в профессиональном спорте без травм не обойтись. Это действительно так, но все тренеры делают все, на их взгляд возможное, чтобы спортсменки избегали травм. Я предлагаю свой взгляд на эту проблему и вполне могу ошибаться. Мой, почти 30–летний опыт работы в АКРОБАТИКЕ И ГИМНАСТИКЕ позволяет смотреть на эту проблему следующим образом:
1. Первое, что прежде всего подвергает спину травмам – это приземление после выполнения гимнастического элемента… Когда удар при взаимодействии гимнастки с опорой приходится на весь позвоночный столб и при этом мышцы спины напряжены, то это не вызовет никаких деформаций межпозвоночных дисков. И наоборот, если гимнастка во время приземления и аммортизации принимает удар от опоры не всем позвоночником, а только его частью и при этом мышцы спины расслаблены, то серьезный удар приходится на ограниченный участок, а не полностью на весь позвоночный столб и этот участок спины просто не в состоянии обеспечить все компенсаторные функции от удара столь большой силы (см. фото 1).
Фото 1. Травмоопасная поза приземления.
Таким образом есть поза , которая предохраняет спину во время приземления и выглядит она так , как указано на фото 2 и есть поза, которая гарантированно ведет к травмам позвоночного столба, как показано на фото 1. Поскольку в гимнастике приземление требует артистизма, для наибольшего впечатления на судей и зрителей, многие тренеры упускают защитную функцию позы при приземлении из виду и сразу требуют от воспитанниц своеобразного акцента для яркости приземления. Если учитывать защитные механизмы то поза приземления должна выполняться на на несколько счетов:
Счет 1 – это фаза аммортизации или защитная, компенсаторная фаза
Фото 2.
Счет 2 – это фаза распрямление тела в позу артистичного оформления
Фото 3.
Спорстменки высшего класса добавляют и счет 3 – фото 4 – это движение головой, поднимая подбородок выше горизонтали, сопровождая это движение одновременным акцентом кистями рук.
Получается своеобразная волна, которая идет по телу и управляется спортсменом.
Если при приземлении гимнастка не делает такой «волны» а сразу принимает позу 2 и уже после нее делает акцент и выпрямляется , то спина неизбежно травмируется и рано или поздно заболит.
Обучение такой «волне» не совсем простое дело как может показаться на первый взгляд. Многие могут усомниться, что есть смысл уделять внимание таким мелочам. Но дело в том, что из таких мелочей и складывается безтравменная методика обучения, на мой взгляд конечно, может я и не прав. Просто не раз и не два приходилось наблюдать, как все недочеты в обучении приземлению в период начальной, детской гимнастикой болезненно сказывались на тренировочном процессе уже во «взрослом» возрасте. Все ударные и небезопасные приземления имеют накопительный эффект. Когда вес спортсменки переваливает за 30 – 40 кг и возраст за 12 лет. Гимнастикой девочки начинают заниматься с 4-5 лет. Если позе приземления не придавалось серьезного значения, то можете сами посчитать как долго гимнастка испытывала на прочность свой позвоночник. Примерно лет 5-6 небезопасных приземлений и неизбежно будут последствия.
2. Второй важный момент, который необходимо учитывать при обучении чтобы сохранить невредимым позвоночник – это переходные позы. Гимнасткам приходится выполнять акробатические элементы вперед в темп, т.е. подряд – один за другим. Тут особенно важно правильно выполнять переходную позу приземления в переходном элементе на напряженные носки ног и зажатый таз, при этом руки должны быть тоже расположены правильно. Охарактеризовать эту позу можно как позу «натянутого лука» (фото 5).
Фото 5.
При такой позе позвоночник “защищается” от ударов мышцами тазобедренного сустава и мышцами стопы. Напряжение в этих мышцах в значительной степени принимает «удар на себя», оставляя совсем незначительную нагрузку на позвоночник. А вот неверное положение рук, расслабленные мышцы спины, тазобедренного сустава и ног, когда спортсменка приземляется на полную стопу при выполнении переходного элемента, не обеспечивают позвоночнику компенсаторных защитных процессов и тому приходится полностью принимать удар на себя.
Гимнастика с точки зрения приземлений очень разнообразный и травмоопасный вид спорта. Например прыгуны в высоту всегда приземляются на мягкие кубы спиной. А в спортивной гимнастике приходится выполнять приземления с большой высоты (с брусьев), с большой скоростью (опорный прыжок), на очень твердую поверхность (бревно) и делать это подряд (соединения на вольных упражнениях). Вариантов разбить к 15-16 годам спину предостаточно. Поэтому, на мой взгляд, так важно учесть все нюансы обучения стартово-переходных поз и поз приземления с самых первых шагов в гимнастике, чтобы в дальнейшем обеспечить спортсменке максимальный срок спортивной карьеры. Хотя сейчас в гимнастике наблюдается тренд долголетия на высоком уровне, все же здорово когда такой долгий путь сопровождается минимальным количеством травм. Ведь какой-бы замечательной не сложилась спортивная жизнь – это всего лишь отличная возможность начать обычную жизнь на более высоком уровне. Хорошо если к этому моменту есть и энергия и хорошее здоровье. Ведь все только начинается…
Сергей Зеликсон
Заслуженный тренер России по спортивной гимнастике
Источник